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扬州市医保基金监管典型案例通报
发布日期: 2021-04-12 10:00  访问量:       来源: 扬州市医疗保障局       

2020年以来,我局共收到各类举报线索20余件,发放举报奖励815余元,营造了全社会共同维护基金安全的良好氛围,为进一步提高参保人员法制意识,引导各界参与打击欺诈骗保工作,市医疗保障局向社会通报部分典型案例。同时,欢迎广大群众将发现的违法违规问题线索及时提供给我们,形成共同打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全的新格局。

一、涉及参保人员医保违规案例

1、违规领取生育医疗费案

202010月,市医保局收到市社保中心线索,反映在报销审核崔某生育保险待遇时发现崔某提供了其配偶未参加城乡居民医保的虚假证明材料。

通过调查发现,当事人崔某及其配偶分别于201810月、20207月生育一孩和二孩,崔某在其配偶已经参加城乡居民医保的情况下,于201812月、20208月两次向其所在单位递交未参保的虚假证明,申请报销职工生育保险待遇。

处理结果:对崔某及其配偶进行批评教育,并由市社保中心追回不符合条件领取的生育医疗费合计1374.97元。

2、门特患者伪造处方案

20205月,市医保局收到市社保中心线索,反映在对特一药店上报高拍仪照片审核中发现一张市区某三甲医院的纸质处方异常,患者为丁某,医师签名为祁某,经核实,祁某为退休医生并未返聘,涉嫌处方造假。

通过调查发现,丁某承认涉及其本人的9张处方和病历都是其本人伪造,并署祁某医师签名。

处理结果:患者丁某持伪造的处方到门特定点药店购买门特药品,违反了医保的相关规定,由市社保中心追回医保违规资金6105.61元。

3、孔某骗取医保基金案

201910,江都区医保部门接到举报,反映孔某的父亲发生交通事故后入住江都区某医院,在已获得第三方赔偿的情况下,依然进行医保报销,存在骗取医保基金行为。

经查,孔某(伤者儿子)谎称自己父亲骑电动车自行跌倒,后被家人送到医院入院治疗,并隐瞒第三方已赔偿医疗费30000元的事实,进行医保报销,医保基金统筹支付金额为16283.4元。

202078日,江都区人民法院作出刑事判决,判孔某(伤者儿子)犯诈骗罪,处有期徒刑8个月缓刑1年刑事处罚,并处罚金4000元。孔某主动退回医保基金统筹支付金额。

二、定点零售药店违规案例

1、仪征市天宁药房进销存不符案

202011月,市医保局接举报线索,反映仪征市天宁药房存在违规骗取医保基金的行为,市医保局交由仪征市医保局进行核查。

通过核查,未发现举报线索反映的违规骗保行为,但在查验药品“进、销、存”数据时,发现某品种阿奇霉素实物数量与系统库存数量不符,违反医保有关规定。

处理结果:根据《仪征市医疗保险二级定点零售药店服务协议》约定,由仪征市医保局作出对天宁药房扣除3000元违约金,并暂停医保结算2个月的协议处理。

2、扬州红太阳医药连锁有限公司医保违规案

20201月新型冠状病毒肺炎防控期间,市医保局根据举报线索,对扬州红太阳医药连锁有限公司相关定点零售药店进行现场检查。

经查,该医药连锁企业5家门店存在以下问题:营业时间内执业药师不在岗,且销售处方药;在岗药师未查验处方销售处方药;经营店堂内摆放医保个人账户使用范围以外的物品;销售食品使用医保个人账户刷卡结算。

处理结果:该连锁企业5家门店分别予以处理,其中曲江新苑店被终止医保联网结算,解除服务协议;运河西路店、砚池店被暂停联网结算1个月;联谊路店、得祥园店被暂停联网结算4个月

3、邗江杨庙大唐康泰大药房药品管理不规范案

市医疗保障局邗江分局于202010月对邗江杨庙大唐康泰大药房进行了检查。

经查,发现药店存在门特患者用药不符合规定、药品管理不规范的医保违规问题,涉及违规金额1907.89元。

处理结果:对涉及违规金额1907.89元全部由市社保中心追回,由邗江分局联合区经办机构对药店进行约谈并监督整改。

三、涉及定点医疗机构医保违规案例

1、宝应县第二人民医院违规收费案

20206月,宝应县医保局接群众举报,反映举报者本人在宝应县第二人民医院住院费用畸高,可能存在乱收费问题。

经查,该医院存在多记医疗项目费用、氧气进销存与实际用量严重不符、超量收费等问题。

20207月,医保部门依据定点医疗机构服务协议做出如下处理:退回违规的医疗保险基金205479元,并处违规总费用2553040.8元罚款。

2、广陵区九如城达康护理院违反医保规定案

20207月群众举报广陵区九如城达康护理院存在违反医保规定的问题。

经查,该院存在病历书写不规范、医药项目代码对应错误、药品进销存账面不一致等违约情形。

医保部门依据扬州市区医保定点协议管理医疗机构服务协议对其作出以下处理:对该护理院负责人进行约谈,限期整改;对涉及的相关违规费用按照3倍予以扣除;暂停医保联网结算1个月。

3、南京鼓楼医院集团仪征医院违规收费案

2020123日,江苏省医疗保障局收到实名举报南京鼓楼医院集团仪征医院涉嫌存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费问题。

128日至9日,省局检查组对南京鼓楼医院集团仪征医院有关举报线索进行了检查,经查发现存在分解收费、多收费用、超标准收费、医嘱开具不规范、项目对应不一致等问题。

仪征市医保局根据省局检查反馈情况及扬州市医保局检查核查情况,作出如下处理:追回医保违规金额149.56万元,并处违约金4.64万元。

4、扬州东方医院违规收费、过度检查案

市医疗保障局邗江分局于202010月对扬州东方医院进行检查。

经查发现医院存在分解收费、重复收费、过度检查、不合理收费、药品超医保限定支付范围的医保违规问题,涉及违规金额573733.85元。

处理结果:对涉及违规金额573733.85元全部由市社保中心追回,由邗江区医保分局联合区经办机构对医院进行约谈并监督整改。