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邗江分局以医养结合机构监管为突破口,建设多层次医保基金监管体系
发布日期: 2022-01-14 14:18  访问量:       来源:       


近年来,医保邗江分局始终把维护基金安全作为医保工作的生命线,克服监管人员不足、监管对象众多的困难,以医养结合机构为突破口,探索分类监管、分层监管、联合监管与自律管理,大力推进全方位、全流程、全覆盖的多层次监管体系,守住人民群众的救命钱

一、因地制宜、突出分类监管

邗江分局监管对象共398家:其中,定点药店299家、定点医疗机构99家。根据监管对象的特点以及医保基金使用量,把监管对象分类,突出对11家定点医养结合结构监管,做到分类精准监管。综合运用协议管理、日常巡查与专项检查等方式,开展医保基金监管存量问题清零行动、打击三假专项整治行动等工作,确保查深查透查细。截止12月底,完成现场检查全覆盖,日常检查定点医药机构398家,专项检查17家,限期整改74家,暂停3家,追回基金212.70万元,有效防范和化解基金风险。

二、形成合力、注重分层监管

邗江分局注重与镇(街道)社会事业局(行政审批局)、医保分中心形成监管合力,探索分层监管。镇(街道)社会事业局(行政审批局)充分发挥探头、哨兵的作用,根据区目标管理考核(医疗保障)细则,对辖区内的定点医药机构进行管理,将相关信息向分局汇报。分中心运用协议管理,开展专项稽核工作,发现需要行政处理的,向分局移交。分局开展行政执法工作,注重做好行刑衔接。分局还积极引入第三方力量参与医保基金监管工作,与中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司签订协议,对区内定点医疗机构开展专项检查。

三、部门协作、形成联合监管

加强联合监管,保持打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。一是探索联合监管。由医保部门牵头,公安、卫健、市场监管等部门共同实施的联合监管协调机制,完善行政执法和刑事司法衔接程序,实行一案双查,提高违法案件查办实效,为严监管、堵漏洞提供了路径。2021年,医保部门与区卫健部门,开展联合执法2次。二是建立行纪衔接机制。建立医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的机制,联合纪检部门对有关行为进行联合查处,主动接受纪委部门监督。2021年,医保分局与区纪委开展联合检查一次,报送检查处理报告1件。

四、组织培训、倡导行业自律

分局注重教育培训,引导行业自律。一是组织培训。年初,召开《条例》宣传贯彻工作会议,实现宣讲学习全覆盖、宣传区域全覆盖;年底,召开违规使用医保基金警示教育会议,通报打击欺诈骗保专项整治工作情况,树牢定点医药机构及相关人员的红线意识。二是推动医药机构自我管理。鼓励并推动定点医药机构进行自我规范和自我约束,不断促进基金监管从治标向治本转变。三是探索信用管理。邗江分局依照相关文件,对区内定点医药机构协议处理情况进行梳理,探索对定点医药机构进行信用认定,对相关医保医师试行信用管理