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扬州市医保基金监管典型案例通报
发布日期: 2020-12-24 10:49  访问量:       来源: 扬州市医疗保障局       

20194月份,扬州市医保局联合市财政局印发《扬州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法(试行)》,明确了奖励条件、奖励标准、奖励程序和监督管理,自《办法》印发以来,我局共收到各类举报线索50余件,发放举报奖励2000余元,营造了全社会共同维护基金安全的良好氛围,为进一步提高参保人员法制意识,引导各界参与打击欺诈骗保工作,市医疗保障局向社会通报在监督管理中发现的部分典型案例。同时,欢迎广大群众将发现的违法违规问题线索及时提供给我们,形成共同打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全的新格局。

扬州市医保局打击欺诈骗保举报电话:0514-80303020

宝应县医保局打击欺诈骗保举报电话:0514-88559910

高邮市医保局打击欺诈骗保举报电话:0514-84696033

仪征市医保局打击欺诈骗保举报电话:0514-83418695

一、违规领取生育医疗费案

202010月,扬州市医保局收到扬州市社保中心线索,反映在报销审核崔某生育保险待遇时发现其提供了配偶颜某未参加城乡居民医保的虚假证明材料。

通过调查发现,当事人崔某及其配偶颜某分别于201810月、20207月生育一孩和二孩,崔某在其配偶颜某已经参加城乡居民医保的情况下,于201812月、20208月两次向其所在单位递交未参保的虚假证明,申请报销职工生育保险待遇。201812月,崔某、颜某领取一孩生育医疗费和生育津贴合计3252.97元。20208月崔某、颜某申请二孩的生育保险待遇时,提供的虚假证明被发现,审核未通过。

处理结果:对崔某、颜某进行批评教育,并由市社保中心追回不符合条件领取的生育医疗费合计1374.97元。

二、门特患者持不合规处方购买药品案

20204月,扬州市医保局收到市社保中心线索,反映在对特一药店上报高拍仪照片审核中发现一张由市区某三甲医院开出的纸质处方异常,患者为杨某,医师签名为方某。经核实,该院现多为电子处方,纸质处方一般不再使用,该院没有名为方某的注册医师,涉嫌处方造假。

通过调查发现,方某为“蜀冈-瘦西湖风景名胜区某诊所”(不具有门特病种定点资质)负责人,承认擅自使用某三甲医院的处方笺为患者杨某开具了4张处方。

处理结果:患者杨某持方某开具的不符合门特规定的处方到门特定点药店购买门特药品,违反了医保相关规定,由市社保中心追回医保违规资金765.14元。

三、门特患者伪造处方案

20205月,扬州市医保局收到市社保中心线索,反映在对特一药店上报高拍仪照片审核中发现一张由市区某三甲医院开出的纸质处方异常,患者为丁某,医师签名为祁某,经核实,祁某为退休医生并未返聘,涉嫌处方造假。

通过调查发现,丁某承认涉及其本人的9张处方和病历都是其本人所写,并非为祁某所开具。丁某用某三甲医院的处方笺自己抄方,并署祁某医师签名。

处理结果:患者丁某持伪造的处方到门特定点药店购买门特药品,违反了医保的相关规定,由市社保中心追回医保违规资金6105.61元。

四、仪征市天宁药房进销存不符案

202011月,扬州市医疗保障局接举报线索,反映仪征市天宁药房存在违规骗取医保基金的行为,市医保局交由仪征市医保局进行核查。

通过核查,未发现举报线索反映的违规骗保行为,但在查验药品“进、销、存”数据时,发现某品种阿奇霉素实物数量与系统库存数量不符。

处理结果:根据《仪征市医疗保险二级定点零售药店服务协议》约定,由仪征市医保局作出对天宁药房扣除3000元违约金,并暂停医保结算2个月的协议处理。