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关于印发《扬州市医疗保障定点医疗机构医师信用管理办法(暂行)》的通知
发布日期: 2021-01-04 16:04  访问量:       来源: 扬州市医疗保障局       

各县(市、区)医疗保障局(分局),市社保中心,各定点医疗机构:

现将《扬州市医疗保障定点医疗机构医师信用管理办法(暂行)》印发给你们,请认真贯彻执行。

扬州市医疗保障局

20201230

扬州市医疗保障定点医疗机构医师

信用管理办法(暂行)

第一章总则

第一条为加强医保基金监管,规范医疗保障服务行为,增强医师诚信服务意识,完善医保基金监管信用体系,保障全市医保基金安全运行,维护参保人员合法权益,促进行业自律和营造诚信环境,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《国务院办公厅关于加强个人诚信体系建设的指导意见》《江苏省社会保险基金监督条例》《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》有关规定,结合扬州实际,制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障定点医疗机构医师(以下简称医保医师)是指在本市医疗保障定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)依法注册执业和备案的医师或助理医师。

包括在村卫生室(社区卫生服务站)依法注册执业的医生。

第三条市医疗保障行政部门负责市本级定点医疗机构医保医师医疗服务行为监督、奖励、惩戒、培训等信用管理工作。

县(市、区)医疗保障行政部门负责本监管区域内定点医疗机构(市本级除外)医保医师的医疗服务行为监督、奖励、惩戒、培训等信用管理工作。

第二章医保医师信息管理

第四条市医疗保障行政部门建立全市统一的医保医师信息库,对医保医师实行动态管理。

第五条市、县(市、区)医疗保障行政部门分别负责将专项检查、案件调查中发现的医保医师违规情况及时维护到信息库中。

市、县(市、区)医保经办机构分别负责将日常检查、专项稽核中发现的医保医师违规情况及时维护到信息库,并上报同级医疗保障行政部门。

第六条定点医疗机构应当根据本办法制定本单位医保医师的管理制度,加强对本单位医保医师的培训、考核、奖惩、信用承诺等工作,建立健全本单位医保医师信息库和诚信档案管理等工作,配合医疗保障行政部门实施本单位医保医师的信用承诺、违规认定、处理公告、政策培训等工作。

第七条医保医师被暂停、终止医保结算期间为参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用,医保基金不予结算和支付,由所在定点医疗机构自行承担。

第三章医保医师职责

第八条医保医师的主要职责:

(一)熟悉基本医疗保险政策,熟练掌握基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,自觉履行医保服务协议,遵守医保服务承诺书约定;

(二)规范书写医疗文书,确保医疗记录真实、完整、清晰、准确、及时;

(三)坚持因病施治的原则,合理治疗、合理用药、合理检查;

(四)坚持首诊负责制和分级转诊制,不推诿、拒收参保患者,严格遵守入出院标准;

(五)协助、配合医疗保障行政部门监督检查,并提供所需要的材料;

(六)其他按规定应当履行的职责。

第九条医保医师实行行业管理信用承诺制度,定点医疗机构负责与医保医师签订《医疗保障服务信用承诺书》,承诺履行情况将由各级医疗保障行政部门记入医保医师诚信档案,并按要求及时推送至市公共信用信息平台。

第四章管理积分标准

第十条对医保医师的医疗服务行为,通过负面清单实行积分管理,以自然年度为周期,每年度总分值12分,医保医师发生违反有关法律法规、政策及医保服务协议的,扣除相应分值。扣分在自然年度内累加计算,每年度末扣分清零;执业不满一个记分周期的,只扣分,不予处理。依据违规行为严重程度,扣分分值设为1分、3分、6分和12分四个档次。

第十一条医保医师发生下列行为情形之一的,每次(例)扣1分:

(一)未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等要求规范书写医疗文书和处方,造成医保基金损失的;

(二)为参保人员出院带药超剂量、带检查或治疗项目,门诊特殊病种用药超量的;

第十二条医保医师发生下列行为情形之一的,每次(例)扣3分:

(一)通过降低入院标准、分解住院、挂床住院等方式,将不符合入院指征的参保人员收治入院造成医疗保障基金不合理支出的;

(二)违反用药管理规定,超医保限制条件使用药品,无指征、超疗程或超剂量用药等且纳入医保基金支付的。

第十三条医保医师发生下列行为情形之一的,每次(例)扣6分:

(一)明知或应知参保人员不符合相关条件仍为其办理门诊特殊病种、特药、城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药专项保障、家庭病床等待遇,造成医保基金损失的;

(二)将医保医师服务编码转借他人或冒用其他医保医师服务编码开具处方、医嘱的;

(三)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的。

第十四条医保医师发生下列行为情形之一的,每次(例)扣12分:

(一)虚构医药服务,伪造医疗文书造成医保基金损失的;

(二)其他违反医疗保障法律法规、政策规定,造成严重后果或医保基金重大损失的。

第十五条其他违反医疗保障法律法规、政策规定的行为但不属于上述第十一条~第十四条情形的,医疗保障行政部门根据实际情况酌情扣分。

第十六条在同一核查案例或一次检查中,医保医师有多次同一种扣分情形的,按一次(例)行为予以扣分,有两种及以上扣分情形的,累加扣分。

第十七条在同一记分年度内,医保医师在本市范围内变更服务单位的,原所扣分值带入新服务单位,不予消除。医保医师在本市范围内开展多点执业的,各执业点的扣分进行累加。

第五章奖励和惩戒

第十八条医疗保障行政部门应建立医保医师激励机制,开展年度优秀医保医师的评选,对严格履行职责、执行医保政策到位、医疗服务周到、参保人员满意度高的优秀医保医师给予表彰奖励。

第十九条年度优秀医保医师的评选,由各定点医疗机构负责推荐,并形成书面事迹材料上报同级医疗保障行政部门研究同意后予以表彰奖励。

每年度,市、县(市、区)医疗保障行政部门依据各定点医疗机构的级别及医保医师人数确定表彰奖励名额。

第二十条医疗保障行政部门应鼓励和引导定点医疗机构把医保医师执行医疗保障政策、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况,与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第二十一条根据医保医师扣分情况,由医疗保障行政部门及时对医保医师作出相关处理决定,并由同级医保经办机构实施。

(一)同一记分年度内累计扣4分至6分的,由所在定点医疗机构对其进行警示约谈;

(二)同一记分年度内累计扣7分至9分的,暂停医保结算1个月,并在其单位范围内进行通报;

(三)同一记分年度内累计扣10分至12分的,暂停医保结算3个月,并在其单位范围内进行通报;

(四)同一记分年度内累计扣超过12分的或连续三年每年累计扣10分以上的,暂停医保结算1年,并在全市范围内进行通报。

第二十二条同一记分年度内累计扣分达7分及以上的,由医疗保障行政部门抄送同级卫生健康行政部门。

同一记分年度内获得市级以上表彰的医保医师,当年度扣分可以清零。

第二十三条医保医师有下列情形之一的,终止其医保结算:

(一)被卫生健康行政部门吊销医师或助理医师执业证书的;

(二)被定点医疗机构停止处方权的;

(三)注销执业注册的;

(四)严重违反医疗保障法律法规、政策规定的;

(五)其他应当终止医保结算的情形。

第二十四条医疗保障行政部门对医保医师年度累计扣分并作出有关处理决定的,应当提前15个工作日书面告知医保医师本人及其所在定点医疗机构。

第二十五条医保医师对医疗保障行政部门的处理决定有异议的,应当在接到书面通知10个工作日内向医疗保障行政部门提出异议,医疗保障行政部门应当组织合议后做出决定。

第二十六条被暂停医保结算的医师期满如需恢复,应当在期满10个工作日前向其所在定点医疗机构提交恢复申请及整改报告,由定点医疗机构初审后,附上审核意见,报当地医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门接到申请10个工作日内,作出是否同意恢复决定。

第六章附则

第二十七条本办法由扬州市医疗保障局负责解释。

第二十八条本办法自202151日执行,国家、省有新规定的,从其规定。